Трубный фактор бесплодия: гидросальпинкс и проходимость труб

Маточные трубы — путь, по которому сперматозоиды движутся к яйцеклетке, и по которому оплодотворённая яйцеклетка попадает в матку. Если этот путь заблокирован (спайки, рубцы, жидкость) — встреча сперматозоида и яйцеклетки невозможна. Трубный фактор составляет около 30% всех причин женского бесплодия.

Гидросальпинкс — это особый вид трубной патологии: труба заполнена жидкостью и закрыта с одного или обоих концов. Жидкость токсична для эмбриона и снижает эффективность ЭКО в 2 раза. Хорошая новость: трубный фактор диагностируется надёжно и при необходимости решается хирургически.

Причины трубной непроходимости 🦠

Наиболее частая причина — перенесённые ИППП (хламидиоз — лидер): инфекция вызывает воспаление придатков (сальпингит), которое оставляет рубцы. Другие причины: аппендицит с перитонитом, операции на органах малого таза, эндометриоз (ткань эндометрия вне матки вызывает спайки), ранее перенесённые внематочные беременности. Нередко женщина не знает, что когда-то был хламидиоз — он протекает бессимптомно у 70%.

Гистеросальпингография (ГСГ) 🩻

Основной метод диагностики проходимости — рентгенография с введением контрастного вещества через шейку матки. Контраст заполняет полость матки и трубы — видно, свободно ли вытекает из концов труб в брюшную полость. Делается на 7–12 день цикла. Процедура неприятная (спазмы, похожие на болезненные месячные), но быстрая — 10–15 минут. После ГСГ беременность нередко наступает в том же цикле: контраст промывает трубы.

Соногистеросальпингография (соноГСГ) 📡

Альтернатива классической ГСГ — УЗИ-вариант без рентгена. Вместо контраста вводится физраствор с небольшим количеством воздуха, и врач наблюдает под УЗИ. Менее болезненна, нет лучевой нагрузки, но чуть хуже визуализирует мелкие спайки. Подходит как первичный скрининг перед ГСГ.

Лапароскопия — золотой стандарт 🔬

Лапароскопия — хирургическая операция под общим наркозом, которая позволяет не только диагностировать, но и одновременно лечить трубную патологию: рассечь спайки, восстановить просвет трубы, удалить гидросальпинкс. После лапароскопического рассечения спаек 30–50% женщин беременеют в течение года без ЭКО. При гидросальпинксе трубу обычно удаляют (сальпингэктомия) — это повышает эффективность ЭКО.

Гидросальпинкс — особый случай 💧

Если труба заполнена жидкостью и закрыта — лечение самостоятельно не наступит. Жидкость из гидросальпинкса затекает в полость матки и токсически воздействует на эмбрион при переносе в ЭКО. Клинические рекомендации: при гидросальпинксе перед ЭКО — хирургическое удаление трубы или её пересечение у матки (сальпингэктомия или коагуляция). Это увеличивает шансы успеха ЭКО с 20% до 40%.

Когда труба не лечится — ЭКО 🔬

При двусторонней непроходимости, тяжёлых спайках, после удаления труб — единственный путь к беременности — ЭКО. Сперматозоиды и яйцеклетка встречаются в лаборатории, трубы не нужны. Эффективность ЭКО при трубном факторе — 35–45% за цикл у женщин до 35. По ОМС это показание для получения квоты на ЭКО.

Внематочная беременность и риск после трубной хирургии 🚨

Главный отсроченный риск любого вмешательства на маточных трубах (рассечение спаек, реканализация, удаление одной трубы при гидросальпинксе) — повышенный шанс внематочной (эктопической) беременности в будущем. По данным РОАГ и ESHRE, после трубных операций риск эктопии повышается в 5–10 раз — с базовых 1–2% до 10–20% при следующей беременности. Это связано с сохраняющимся повреждением реснитчатого эпителия трубы и микроспайками, которые мешают нормальному продвижению эмбриона.

Симптомы внематочной беременности (важно знать каждой женщине, особенно после трубной патологии): задержка месячных + положительный тест на беременность; тянущие или резкие боли внизу живота с одной стороны (где «прикрепилась» труба); мажущие коричневые или красные выделения вне предполагаемых месячных; иррадиация боли в плечо или ключицу (раздражение диафрагмы кровью из брюшной полости — поздний и опасный признак); головокружение, бледность, слабость, потеря сознания (внутрибрюшное кровотечение — экстренное состояние, скорая 103). Прогрессирующая внематочная беременность опасна разрывом трубы и массивным кровотечением, риск смерти 0,3–0,5% — это считается экстренной хирургической патологией.

Что делать при подозрении на беременность после трубных операций. Ранний тест на беременность — на 1–2 день задержки или раньше (высокочувствительный с порогом 10–20 мМЕ/мл). При положительном — сразу к врачу, не ждать «когда срок побольше». Контроль ХГЧ в динамике: при нормальной маточной беременности уровень удваивается каждые 48–72 часа в первые 6–7 недель. Если ХГЧ растёт медленнее (на 35–50% за 48 часов) или, наоборот, падает — высокий риск эктопии. Раннее УЗИ в 5–6 недель — гинеколог ищет плодное яйцо в полости матки. Если ХГЧ выше 1500–2000 мМЕ/мл, а в матке плодного яйца нет — подозрение на внематочную, нужно искать в трубах или брюшной полости.

Лечение внематочной беременности. На раннем сроке (до 4–5 см, ХГЧ <5000, нет кровотечения, стабильное состояние) — медикаментозно метотрексатом (МНН) внутримышечно с контролем ХГЧ через 4–7 дней; при успехе — повторно через неделю до полного снижения. Хирургическое лечение лапароскопией: туботомия (разрез трубы и удаление эмбриона с сохранением трубы) — при желании сохранить фертильность и если труба не повреждена сильно; сальпингэктомия (удаление трубы) — при разрыве, массивном кровотечении, повторной эктопии в той же трубе.

Профилактика после трубной хирургии. Контрацепция в первые 3–6 месяцев для восстановления тканей. Планирование зачатия под наблюдением репродуктолога. При повышенном риске эктопии (две и более операций на трубах, эктопия в анамнезе) — обсуждение ЭКО как более безопасной альтернативы естественному зачатию. Источники: РОАГ клин. рекомендации «Внематочная беременность», ESHRE Guideline on tubal pathology, ASRM Practice Committee, NICE NG126.

⚠️ Важно

К врачу: гинеколог-репродуктолог назначает ГСГ или соноГСГ при подозрении на трубный фактор. При необходимости операции — хирург-гинеколог с опытом лапароскопии. Не откладывай обследование: непроходимость труб сама по себе не пройдёт.

Частые вопросы

Больно ли делать ГСГ?

Гистеросальпингография (ГСГ) — обследование чувствительное, но кратковременное. Сама процедура занимает 10–15 минут, само введение контрастного вещества — несколько секунд. Большинство женщин описывают ощущения как «сильные менструальные спазмы», иногда с тянущей болью в животе или иррадиацией в плечо (раздражение брюшины контрастом). Болевые ощущения индивидуальны: у части женщин неприятно, но терпимо, у других — выраженно. Как уменьшить боль: приём ибупрофена (НПВП, МНН) 400–600 мг или другого НПВП за 1 час до процедуры; настройка на короткое время, дыхательные техники; в ряде клиник предлагают местную анестезию шейки матки или лёгкую седацию. Что меньшая альтернатива — соногистеросальпингография (соноГСГ) — УЗИ-вариант без рентгена, обычно переносится легче. После процедуры могут быть мажущие выделения и тянущие боли 1–2 дня — это норма. Бонус: после ГСГ беременность нередко наступает в том же или следующем цикле, потому что контраст «промывает» трубы.

Можно ли забеременеть с одной трубой?

Да, можно. Одна функциональная маточная труба достаточна для естественного зачатия — у одной из двух яичников фолликул развивается в каждом цикле, и если в этом цикле овулирует яичник на стороне рабочей трубы, то яйцеклетка попадает именно в неё. Также маточная труба может «захватывать» яйцеклетку с противоположной стороны (так называемая трансперитональная миграция). Вероятность зачатия при одной трубе снижается на 15–30% от нормы (если другая труба полностью удалена или непроходима), но не критически. Что важно: если оставшаяся труба функционирует нормально (хорошая проходимость, сохранены фимбрии, нет спаек), при отсутствии других проблем зачатие наступает у большинства женщин в течение 6–12 месяцев. Если беременность не наступает 6 месяцев — обращайся к репродуктологу. При непроходимости или удалении обеих труб — единственный путь к беременности через ЭКО (трубы там не нужны, сперматозоиды и яйцеклетка встречаются в лаборатории).

Что делать при гидросальпинксе перед ЭКО?

При выявлении гидросальпинкса (труба заполнена жидкостью и закрыта) клинические рекомендации однозначны: перед ЭКО — хирургическое вмешательство. Причина: жидкость из гидросальпинкса периодически затекает в полость матки и токсически воздействует на эмбрион при переносе. Это снижает эффективность ЭКО почти в 2 раза — с 35–40% до 18–20% за цикл. Варианты вмешательства: сальпингэктомия (удаление трубы) — золотой стандарт, повышает шансы ЭКО до уровня женщин без гидросальпинкса; коагуляция трубы у матки (отсечение от полости матки без полного удаления) — альтернатива при технических трудностях с удалением, у части пациенток оставляет возможность естественного зачатия при сохранённом яичнике; пункция гидросальпинкса для аспирации жидкости — временная мера, эффект недолгий, обычно не рекомендуется. Сальпингэктомия не влияет на работу яичника на той же стороне, не приближает менопаузу. После операции ЭКО проводят через 2–3 месяца.

Может ли непроходимость труб быть бессимптомной?

Да, и это типичная ситуация. Маточные трубы — внутренние органы без болевой чувствительности, поэтому их непроходимость сама по себе не вызывает никаких ощущений. Женщина может узнать о проблеме только при обследовании по поводу бесплодия. Главная причина непроходимости труб — перенесённые ИППП, особенно хламидиоз, который протекает бессимптомно у 70% женщин. Воспаление развивается тихо, оставляя рубцы и спайки в трубах. К моменту обращения по бесплодию инфекция уже давно прошла, но её последствия остались. Другие причины: аппендицит с перитонитом (особенно ретроцекальный), операции на органах малого таза, эндометриоз, перенесённые внематочные беременности. Какие могут быть «намёки»: периодические тянущие боли внизу живота, болезненные месячные, эпизоды воспалений в анамнезе, дисбактериоз влагалища, нерегулярные выделения. Но всё это неспецифично. Поэтому при бесплодии паре обязательно сделать проверку проходимости труб — ГСГ или соноГСГ.

:UiDisclaimer{variant="default"}