Аномальные маточные кровотечения — клинические рекомендации Минздрава РФ

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — это собирательное название для любого нарушения нормального паттерна менструаций по объёму, длительности, регулярности или времени появления. Это не самостоятельная болезнь, а симптом, за которым могут стоять очень разные причины — от безобидного гормонального сбоя до серьёзной патологии. По клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2023 года, АМК — одна из самых частых причин обращения к гинекологу: с этим сталкиваются 10–30% женщин репродуктивного возраста хотя бы раз. Главная задача — отличить «временный сбой» от настоящей патологии и не упустить тревожные симптомы.

Что считать нормой ✅

По клиническим рекомендациям Минздрава:

• Длительность цикла: 24–38 дней (от первого дня одних месячных до первого дня следующих).
• Продолжительность кровотечения: 4–8 дней.
• Объём кровопотери: до 80 мл за весь цикл (примерно 16 полностью промокших прокладок).
• Регулярность: отклонения не более 7–9 дней между циклами.

Если выходит за эти рамки — это аномальное кровотечение, и нужно понять причину.

Виды АМК — терминология 📚

КР Минздрава используют следующую терминологию:

• Меноррагия — обильные менструации. Объём более 80 мл за цикл.
• Метроррагия — кровотечения между менструациями.
• Полименорея — частые менструации (цикл менее 24 дней).
• Олигоменорея — редкие менструации (цикл более 38 дней).
• Аменорея — отсутствие месячных 3+ месяца у женщин с ранее регулярным циклом или 6+ месяцев у женщин с ранее нерегулярным.
• Постменопаузальное кровотечение — любое кровянистое выделение после года полного отсутствия месячных. Это всегда требует исключения злокачественной патологии.

Классификация PALM-COEIN — что искать 🔍

Это международная классификация причин АМК, принятая КР Минздрава. Помогает врачу системно подойти к диагностике, разбивая причины на 9 категорий — 4 структурные и 5 функциональных.

Структурные причины — PALM

• P (Polyp) — полип эндометрия или цервикального канала. Доброкачественные разрастания слизистой. Часто дают межменструальные кровотечения и контактные кровотечения после секса.
• A (Adenomyosis) — аденомиоз, разрастание эндометриоидной ткани в стенке матки. Даёт обильные болезненные месячные, чаще после 35 лет.
• L (Leiomyoma) — миома матки. Самая частая структурная причина обильных месячных у женщин 30–50 лет. Подробнее — гайд Миома матки.
• M (Malignancy) — злокачественные образования. Рак эндометрия, рак шейки матки, саркома матки. Это редкая причина АМК у молодых, но обязательная категория для исключения, особенно после 45 лет или в постменопаузе.

Неструктурные причины — COEIN

• C (Coagulopathy) — нарушения свёртывания крови. Болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии. Особенно важно у подростков с обильными месячными с менархе.
• O (Ovulatory dysfunction) — нарушения овуляции. Самая частая причина АМК у подростков и в перименопаузе. Также при СПКЯ, гипотиреозе, гиперпролактинемии.
• E (Endometrial) — патология эндометрия (включая гиперплазию, эндометрит, недостаточность лютеиновой фазы).
• I (Iatrogenic) — ятрогенные причины: побочные эффекты гормональной контрацепции, антикоагулянтов, гормон-заместительной терапии, внутриматочных средств.
• N (Not yet classified) — неклассифицированные (артериовенозные мальформации, врождённые аномалии).

Симптомы и red flags 🚨

Тревожные симптомы, требующие скорой помощи (звони 103/112):

• Прокладка/тампон высокой впитываемости полностью промокает чаще раза в 2 часа подряд несколько часов.
• Большие сгустки крови размером больше 2,5 см постоянно.
• Слабость, головокружение, бледность, холодный пот, обморок, учащённое сердцебиение.
• Кровотечение с температурой выше 38°.
• Кровотечение во время беременности любого срока.

Поводы планово записаться к гинекологу:

• Цикл сбился больше чем на 7–9 дней.
• Месячные стали обильнее или длиннее обычного.
• Кровомазание между месячными.
• Контактные кровотечения после секса.
• Любое кровотечение в постменопаузе.
• Прокладку нужно менять чаще, чем раз в 2 часа в первые 2 дня.
• Месячные мешают работать или учиться.

Диагностика по протоколу 🔎

По КР Минздрава, базовый алгоритм:

1. Сбор анамнеза и дневник цикла. Запиши за 2–3 цикла: даты начала и конца, обильность по числу прокладок в день, сгустки, боль, межменструальные эпизоды. Это половина диагноза.

2. Гинекологический осмотр. Оценка шейки матки, размеров и подвижности матки, болезненности придатков. Иногда находки уже на осмотре подсказывают диагноз.

3. Лабораторное обследование. Общий анализ крови с определением гемоглобина и тромбоцитов; коагулограмма (особенно у подростков и при подозрении на нарушение свёртывания); ХГЧ (исключить беременность); ТТГ (исключить нарушения функции щитовидной железы); по показаниям — пролактин, гормоны половых желёз, кортизол.

4. Трансвагинальное УЗИ малого таза. Базовое исследование. Оценивает размеры матки, толщину эндометрия, наличие миомы, полипов, кист яичников. Лучше делать после окончания кровотечения.

5. Соногистерография (УЗИ с введением физраствора в полость матки). Уточняет находки на УЗИ — особенно мелкие полипы, подслизистую миому.

6. Гистероскопия с биопсией эндометрия. «Золотой стандарт» для оценки внутренней поверхности матки. Показана при подозрении на полип, гиперплазию, рак, при кровотечениях в постменопаузе, при стойких АМК, не отвечающих на лечение.

7. МРТ малого таза. Узкое применение: глубокий эндометриоз, сложные миомы, подозрение на рак.

Лечение по КР Минздрава 💊

Тактика всегда зависит от категории по PALM-COEIN. Лечение бывает консервативное, гормональное и хирургическое.

Острая помощь при сильном кровотечении

Если потеря крови существенная, цель — остановить кровотечение и стабилизировать состояние. По КР:

• При нестабильной гемодинамике — госпитализация в гинекологический стационар.
• Препараты транексамовой кислоты — снижают кровопотерю на 30–50%, безопасны короткими курсами.
• НПВП (ибупрофен, мефенамовая кислота) — также снижают кровопотерю при первичной дисменорее и АМК.
• При тяжёлой кровопотере — переливание крови по показаниям, при отсутствии эффекта — выскабливание полости матки или экстренная гистероскопия.

Гормональная терапия

По КР Минздрава, базовые варианты:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — для большинства женщин репродуктивного возраста с АМК без противопоказаний. Эффективно при ановуляторных кровотечениях.
• Гестагены (норэтистерон, прогестерон, дидрогестерон) — короткими курсами для остановки кровотечения или длинными циклами для регуляции.
• Левоноргестрел-содержащая внутриматочная спираль (ВМС) — особенно эффективна при меноррагии, аденомиозе, гиперплазии эндометрия. Снижает кровопотерю на 80–90%.
• Агонисты ГнРГ — при тяжёлых формах с миомой или эндометриозом, обычно как «мост» к операции.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Структурных причинах (миома, полип, гиперплазия) — гистероскопическое удаление, миомэктомия.
• Неэффективности консервативной терапии.
• Подозрении на злокачественную патологию.
• Тяжёлой анемии и невозможности контролировать кровопотерю медикаментозно.

Объём операции зависит от возраста, репродуктивных планов и характера патологии: от гистероскопической резекции полипа до миомэктомии и в редких случаях — гистерэктомии (удаление матки) у женщин репродуктивно завершённого возраста.

Лечение анемии

При обильных АМК часто развивается железодефицитная анемия. По КР Минздрава: препараты железа (соли железа или железа (III) гидроксид полимальтозат) перорально 3–6 месяцев, контроль ферритина и гемоглобина. При тяжёлой анемии — внутривенное железо или переливание эритроцитарной массы.

АМК в разные периоды жизни 🌀

Подростки. Первые 2–3 года после менархе — частые ановуляторные циклы, и АМК встречается часто. Большинство нормализуется со временем. Но обязательно нужно исключить нарушения свёртывания крови (особенно болезнь Виллебранда) — частая причина обильных месячных с менархе.

Репродуктивный возраст. Самые частые причины — миома, полипы, ановуляция при СПКЯ, побочные эффекты контрацепции. Тактика индивидуальна, всегда с учётом репродуктивных планов.

Перименопауза. Цикл естественно становится нерегулярным. Но любое кровотечение после 45 лет требует обязательного исключения рака эндометрия. УЗИ с оценкой толщины эндометрия + биопсия по показаниям — стандарт.

Постменопауза. Любое кровянистое выделение после года полного отсутствия месячных — повод для немедленного обследования с гистероскопией и биопсией эндометрия. Не «само пройдёт» — это всегда нужно исключать злокачественную патологию.

Когда срочно к врачу 🚨

• Прокладка переполняется чаще, чем раз в 2 часа.
• Большие сгустки, слабость, головокружение, бледность, обмороки.
• Кровотечение во время беременности.
• Кровотечение в постменопаузе.
• Температура выше 38° на фоне кровотечения.

Что делать прямо сейчас 📌

Запиши свой цикл за последние 3 месяца — даты, длину, обильность, сгустки, межменструальные эпизоды. Сделай общий анализ крови (хотя бы на гемоглобин и ферритин — оценить, не развивается ли анемия). Записывайся к гинекологу с этим дневником. По КР Минздрава, чем раньше выявлена причина, тем эффективнее лечение и тем выше шансы сохранить фертильность, если она важна.

:UiDisclaimer{variant="default"}