Гестозы второй половины беременности: симптомы

Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром — что это, ранние признаки, факторы риска, профилактика низкими дозами аспирина. Когда срочно в стационар.

Что объединяет гестозы

Современные клинические протоколы (ACOG, RCOG, российские КР 2024) рассматривают преэклампсию как системное сосудистое нарушение плаценты. В первой половине беременности при нормальном развитии трофобласт «перестраивает» спиральные артерии матки: расширяет их, превращая в широкие сосуды с низким сопротивлением, которые обеспечивают плаценту кровью. У женщин с преэклампсией эта перестройка происходит неполно. Сосуды остаются узкими, плацента получает меньше крови и испытывает хроническую ишемию. В ответ она выделяет факторы (sFlt-1, эндоглин), которые повреждают сосуды по всему телу мамы — отсюда повышение давления, белок в моче, отёки, нарушения функции печени и почек.

Эклампсия, HELLP-синдром, отслойка плаценты — это разные клинические манифестации одного и того же процесса в разной степени тяжести.

Преэклампсия

Преэклампсия диагностируется по двум критериям одновременно после 20-й недели беременности:

• Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше при повторных измерениях.
• Протеинурия (белок в моче) ≥ 300 мг/сут или ≥ 0,3 г/л в разовой порции; либо признаки поражения других органов (тромбоцитопения, нарушение функции почек, печени, отёк лёгких, неврологические симптомы) — даже без протеинурии.

Различают умеренную преэклампсию (давление 140–159/90–109, нет тяжёлых признаков) и тяжёлую (давление ≥ 160/110, тромбоцитопения < 100 ×10⁹/л, повышение ферментов печени в 2 раза, неврологические или зрительные симптомы, отёк лёгких).

Преэклампсия встречается у 3–5% всех беременностей. У женщин с высоким риском — до 15–20%.

Эклампсия

Эклампсия — это судорожный приступ или кома у беременной с преэклампсией, не связанные с другой неврологической патологией. Это редкое (около 0,1% беременностей), но угрожающее жизни состояние. Приступ обычно тонико-клонический, длится 1–2 минуты, может сопровождаться прикусом языка, недержанием, апноэ. После приступа женщина дезориентирована, может быть в коме.

При первых признаках судорог у беременной — немедленный вызов скорой 112 / 103. До приезда: положить женщину на левый бок, обеспечить проходимость дыхательных путей, не вкладывать ничего в рот, не пытаться удержать. Это медицинская экстренная ситуация, лечение — только в стационаре.

HELLP-синдром

HELLP — это сокращение от Hemolysis (гемолиз эритроцитов), Elevated Liver enzymes (повышение АЛТ/АСТ), Low Platelets (тромбоцитопения < 100 ×10⁹/л). Встречается у 0,1–0,8% беременностей, обычно во второй половине, чаще на сроке 27–37 недель. Может развиться и без предшествующей преэклампсии, что затрудняет диагностику.

Типичные симптомы:

• Боль в правом подреберье или в эпигастрии — может имитировать «обычное переедание» или гастрит.
• Тошнота, рвота — часто принимаются за «возвращение токсикоза».
• Общая слабость, недомогание, головная боль.
• Желтушность кожи и склер при выраженном гемолизе.
• Лёгкие кровоподтёки на коже при минимальной травматизации.

HELLP — показание к госпитализации в перинатальный центр. Часто требуется срочное родоразрешение независимо от срока беременности. Современная помощь даёт хорошие исходы для мамы и недоношенного ребёнка, но скорость диагностики критична.

Факторы риска

Высокий риск (один фактор уже значим):

• Преэклампсия, эклампсия или HELLP в предыдущую беременность.
• Хроническая артериальная гипертензия (до беременности).
• Хроническая болезнь почек.
• Сахарный диабет 1 или 2 типа.
• Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.

Умеренный риск (значимость при сочетании 2+ факторов):

• Первая беременность.
• Возраст 40+ лет.
• ИМТ ≥ 30 до беременности.
• Семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестры).
• Многоплодная беременность.
• Беременность после ЭКО.
• Интервал между беременностями более 10 лет.

Профилактика: низкие дозы аспирина

Основной доказательный метод медикаментозной профилактики преэклампсии у женщин из группы риска — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирин), 75–150 мг/сут. Приём начинают с 12–16 недели беременности и продолжают до 36 недель. По данным мета-анализа CLASP и более поздних исследований, такая профилактика снижает риск преэклампсии примерно на 30–40% и риск преждевременных родов из-за преэклампсии на 20–30%.

Это не «попить аспирин на всякий случай». Назначает только акушер-гинеколог по факторам риска на этапе постановки на учёт или в первом триместре. Самостоятельный приём может быть опасен (риск кровотечений, нежелательные эффекты у плода). Если у тебя есть факторы риска и врач не упомянул аспирин — спроси сама.

Дополнительные меры:

• Контроль артериального давления дома (особенно при умеренных/высоких факторах риска) — 1–2 раза в неделю с записью в дневник.
• Адекватное потребление кальция (1000–1500 мг/сут с пищей или добавкой при низком исходном потреблении).
• Поддержание оптимального ИМТ до беременности и адекватная прибавка веса по нормам.
• Регулярная физическая активность 150 мин/неделю (если нет противопоказаний от врача).

Питание и образ жизни при риске преэклампсии

Хотя медикаментозная профилактика (аспирин) — основное средство, ежедневные привычки тоже играют роль.

Что работает:

• Адекватное потребление кальция — 1000–1500 мг/сут с пищей. Молочные продукты, твёрдый сыр, зелёные овощи, кунжут, миндаль. Если рацион беден кальцием — добавки по согласованию с врачом.
• Достаточный белок — около 1,1 г на кг массы тела в день во второй половине беременности.
• Меньше натрия из ультрапереработанных продуктов — соль из готовых соусов, чипсов, фастфуда. Соль из домашней еды в обычных количествах — не ограничивать жёстко.
• Физическая активность 150 мин/неделю при отсутствии противопоказаний от врача — ходьба, плавание, пренатальная йога.
• Адекватный сон 7–9 часов — сон на левом боку улучшает плацентарный кровоток.
• Управление стрессом — медитация, дыхательные практики, психотерапия при необходимости.

Чего избегать: «пить меньше воды, чтобы не было отёков» — наоборот, обезвоживание сгущает кровь и может ухудшать ситуацию. Норма — 2–2,5 л жидкости в сутки во второй половине беременности.

Когда срочно к врачу

Сегодня же позвонить акушеру-гинекологу при любом из:

• Однократное измерение давления ≥ 140/90 мм рт. ст. дома.
• Внезапные отёки лица, рук (особенно если кольцо не снимается).
• Прибавка веса 1+ кг за неделю во второй половине беременности.
• Не проходящая головная боль, особенно сопровождающаяся тошнотой.
• Нарушения зрения: мушки, пелена, кратковременная слепота.
• Боль в правом подреберье или эпигастрии без объяснимой причины.
• Снижение количества движений плода после 28 недель.

Вызов скорой 112 / 103 немедленно при:

• Судорогах или потере сознания у беременной.
• Внезапной сильной головной боли с нарушением сознания.
• Кровянистых выделениях из половых путей во второй половине беременности.
• Резкой боли в животе, не связанной с тонусом матки.
• Отсутствии движений плода в течение нескольких часов после 28 недель.

Самоконтроль артериального давления дома

Если у тебя есть факторы риска или акушер рекомендовал самоконтроль, замеры дома — простой способ заметить проблему рано.

Как правильно мерить:

• Тонометр — автоматический плечевой (не запястный, он менее точен у беременных). Проверь манжету по размеру руки.
• Время — утром после пробуждения и вечером перед сном. 1 раз в день минимум, 2 раза при умеренном/высоком риске.
• Подготовка — 5 минут покоя сидя, ноги на полу, не скрещивать. Не разговаривать, не смотреть в телефон, не есть и не пить кофе за 30 минут до.
• Положение руки — манжета на уровне сердца, рука опирается на стол.
• Запись — в дневник или в приложение, фиксировать дату, время, оба числа (систолическое/диастолическое) и пульс.

Когда передавать врачу:

• Одно измерение ≥ 140/90 — звонок акушеру в течение дня.
• Два измерения ≥ 140/90 подряд — точно к врачу или в приёмное отделение роддома.
• Одно измерение ≥ 160/110 — скорая помощь.

Отёки: какие нормальные, какие тревожные

Отёки во второй половине беременности встречаются у большинства женщин. Сами по себе они не являются признаком преэклампсии — это распространённый миф.

Физиологические отёки (норма):

• Симметричные — на обеих ногах одинаково.
• Локализованы на стопах и лодыжках, иногда до колен.
• Появляются к концу дня после долгого стояния или сидения, спадают к утру после ночного отдыха.
• Носки оставляют следы, обувь становится тесной.
• Связаны с задержкой жидкости из-за прогестерона и физическим давлением матки на нижнюю полую вену.

Патологические отёки (тревога):

• Внезапные, развились за 1–2 дня.
• Захватывают лицо (мешки под глазами утром, отёчные щёки), руки (кольцо не снимается).
• Резкая прибавка веса 1+ кг за неделю — это задержка жидкости.
• Не спадают после ночного отдыха.
• Одна нога отёчная сильнее другой — возможен тромбоз глубоких вен (срочно скорая).

Преэклампсия после родов

Преэклампсия не «исчезает» сразу после родов — артериальное давление может оставаться повышенным несколько дней и даже недель.

У части женщин (около 5% случаев преэклампсии) развивается послеродовая преэклампсия — давление повышается впервые в течение 48 часов до 6 недель после родов. Симптомы такие же: давление, головная боль, нарушения зрения, отёки.

Что делать:

• Продолжать самоконтроль давления первые 2 недели после выписки из роддома.
• При повышении до 140/90 — связаться с акушером или вернуться в роддом.
• Помнить: послеродовая депрессия и недосып могут маскировать симптомы преэклампсии (головная боль, усталость, «всё расплывается»). Не списывать всё на материнство.

В долгосрочной перспективе у женщин с преэклампсией повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний в перспективе 10–30 лет. Это повод регулярно (раз в 1–2 года) проверять давление, холестерин, уровень сахара. Не «случилось и забыли» — это маркер сосудистого здоровья.

Следующие беременности после преэклампсии

Преэклампсия в одной беременности повышает риск её повторения в следующей. Цифры:

• После умеренной преэклампсии — риск повторения 15–20%.
• После тяжёлой преэклампсии или HELLP — риск 25–40%.
• Чем раньше развилась преэклампсия в первой беременности (до 34 недель), тем выше риск повторения.

Что делать на этапе планирования следующей беременности:

• Записаться к акушеру-гинекологу до зачатия — оценка сосудистого здоровья, веса, давления, сопутствующих заболеваний.
• Снижение веса до нормы — если ИМТ выше 30.
• Лечение сопутствующих хронических заболеваний (гипертония, диабет, заболевания почек).
• Низкие дозы аспирина с 12 недели — практически всегда показаны при преэклампсии в анамнезе.
• Раннее УЗИ + контроль маточных артерий допплерометрией в 11–13 недель — оценка риска.
• Регулярное наблюдение в специализированном перинатальном центре, если возможно.

Нормы и цифры: коротко

• Распространённость преэклампсии — 3–5% беременностей.
• Эклампсия — около 0,1%.
• HELLP-синдром — 0,1–0,8%, чаще на 27–37 неделях.
• Давление в норме при беременности — < 130/85 мм рт. ст.
• Прибавка веса во II триместре в норме — 0,3–0,5 кг/неделю.
• Снижение риска преэклампсии при профилактике аспирином — 30–40% у женщин из группы риска.

:UiDisclaimer{variant="pregnant" :specialists="['акушер-гинеколог', 'терапевт', 'служба скорой помощи']"}