Фолаты или фолиевая кислота: что выбрать

Чем фолаты отличаются от фолиевой кислоты, при чём тут MTHFR-мутация, кому что выбрать перед беременностью, дозировки по ВОЗ. Без рекламы конкретных брендов.

Что такое витамин B9

Витамин B9 — это собирательное название для группы соединений, в которую входят природные фолаты (в продуктах) и синтетическая фолиевая кислота (в добавках и обогащённых продуктах). B9 критичен для синтеза ДНК и деления клеток, метилирования (биохимического процесса, регулирующего работу генов) и образования эритроцитов. При беременности его потребность резко возрастает — нужно строить нервную трубку плода, которая закрывается уже к 28-му дню после зачатия, часто до того, как женщина узнаёт о беременности.

Именно поэтому ВОЗ и национальные акушерские общества (ACOG, RCOG, RCOG, российские клинические протоколы) рекомендуют принимать B9 до зачатия, а не «когда узнаешь, что беременна». К моменту положительного теста (примерно 4-я неделя от ПДМ) нервная трубка уже частично сформирована — а значит, защита должна быть в крови заранее.

Фолиевая кислота: классика, дешевле, но требует активации

Фолиевая кислота (pteroylmonoglutamic acid) — синтетическая форма B9. В природе её нет; в чистом виде она появилась в 1940-х как стабильная форма для добавок. Это «сырая» форма, которую нужно активировать в несколько шагов: фолиевая → дигидрофолат → тетрагидрофолат → 5,10-метилен-ТГФ → 5-метилТГФ (это уже активный фолат, который работает в клетках).

Ключевой шаг — превращение в 5-MTHF — выполняет фермент MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза). У большинства людей он работает нормально, и 400 мкг/сут фолиевой кислоты с запасом покрывают потребность. Но у части популяции (около 30% по данным европейских и российских генетических исследований) есть варианты MTHFR с пониженной активностью — фолиевая кислота превращается в активную форму медленнее и не полностью.

У людей с гомозиготным C677T (то есть TT-генотип, ~10% популяции) активность MTHFR снижена на 60–70%. Они могут компенсировать это либо высокой дозой обычной фолиевой кислоты (400+ мкг сработает), либо приёмом готового метилфолата.

Фолаты (метилфолат): «готовая» форма

5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF) — это уже активная форма витамина B9, та самая, которую организм всё равно должен получить «на выходе». Принимая метилфолат, ты пропускаешь все шаги активации и сразу даёшь клеткам готовую молекулу. Это плюс для людей с MTHFR-полиморфизмами и для тех, кто плохо переносит обычную фолиевую кислоту (изредка бывают аллергические реакции, желудочно-кишечный дискомфорт).

Минусы метилфолата: дороже в 2–5 раз, выпуск менее регулируемый (в качестве БАДов, не лекарств), некоторые исследования показывают, что в высоких дозах метилфолат может вызывать кишечные расстройства у части людей. Также важно: «метилфолат» и «активные фолаты» — это маркетинговые термины, не строгие фармакологические. Смотри состав: должно быть указано L-5-метилтетрагидрофолат (либо как соль глюкозамина L-метилфолат калия).

Дозировки по ВОЗ и российским протоколам

Стандартная доза для здоровой женщины при планировании беременности: 400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты или эквивалент метилфолата в сутки, начиная за 3 месяца до зачатия и до конца первого триместра. После 12-й недели беременности B9 продолжают принимать в составе мультивитаминного комплекса для беременных (часто 400–600 мкг), хотя критический период для нервной трубки уже позади.

Группа повышенного риска — доза 4–5 мг/сут (то есть в 10 раз больше стандартной), но только по назначению врача:

• Предыдущая беременность с дефектом нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия).
• Сахарный диабет 1 или 2 типа до беременности.
• Приём антиэпилептических препаратов (вальпроат, карбамазепин).
• Тяжёлое ожирение (ИМТ > 35).
• Целиакия, болезнь Крона, состояния после бариатрических операций.

Высокие дозы (4–5 мг) не безопасны «на всякий случай» — могут маскировать дефицит B12 и иметь другие нежелательные эффекты. Решение принимает только врач.

Тестирование MTHFR: кому нужно

Профессиональные сообщества (ACOG 2018, RCOG 2017) не рекомендуют рутинный скрининг MTHFR при планировании беременности. Причина: даже при наличии полиморфизма стандартная доза фолиевой кислоты 400 мкг покрывает потребность у подавляющего большинства, а перекрёстных серьёзных рисков не возникает.

Тестирование может обсуждаться в следующих ситуациях, и решение принимает врач (репродуктолог, акушер-гинеколог, генетик):

• Повторные ранние потери беременности (3+ выкидыша подряд) без выявленной причины.
• Венозные тромбозы или эпизоды тромбоэмболии в анамнезе.
• Семейный анамнез: ранний инсульт/инфаркт у близких родственников до 50 лет.
• Бесплодие неясного генеза.

Самостоятельно сдавать анализ «на всякий случай» — обычно не нужно. Если решишь сдать — обсуди результат с врачом, не интерпретируй сам по таблицам в интернете.

Что выбрать: алгоритм

• Нет особых показаний → фолиевая кислота 400 мкг/сут. Это стандарт, поддержанный десятилетиями исследований и снижающий риск дефектов нервной трубки на 70%.
• Известна гомозиготная мутация MTHFR C677T (TT) → метилфолат 400 мкг/сут или обычная фолиевая кислота в дозе 400 мкг — обе работают.
• Плохая переносимость фолиевой кислоты (тошнота, кожные реакции) → попробовать метилфолат, обсудить с врачом.
• Высокий риск (см. список выше) → доза 4–5 мг по назначению врача, форма — обычно фолиевая кислота (метилфолат в таких дозах изучен меньше).
• Бесплодие, повторные потери беременности → решение с репродуктологом и при необходимости генетиком.

Что говорить в аптеке: ориентация в реальном ассортименте

На полке могут быть варианты: «фолиевая кислота 1 мг», «фолаты 400 мкг», «метилфолат 400 мкг», «комплекс для планирующих с фолатами», «комплекс для беременных». Как не запутаться:

• Читай дозировку на упаковке. 400 мкг = 0,4 мг. Не путай: 1 мг = 1000 мкг.
• Смотри форму: «фолиевая кислота» (синтетическая) или «L-5-метилтетрагидрофолат» (активная).
• В комплексах для планирующих обычно фолаты + йод + витамин D + железо. Это нормальный базовый набор.
• В комплексах для беременных состав шире — добавлены витамины группы B, омега-3.
• Не покупай «детскую дозу» (фолиевая 1 мг или больше) без рецепта — это для группы риска.
• Спроси у фармацевта про производителя — лучше брать средства от известных компаний с контролем качества.

Когда срочно к врачу

К акушеру-гинекологу — на этапе планирования беременности, даже если ничего не беспокоит. Базовый осмотр + анализы (ТТГ, ферритин, витамин D, общий анализ крови) + назначение фолатов.

К репродуктологу — при безуспешных попытках забеременеть 12 месяцев (или 6 месяцев при возрасте старше 35), при повторных потерях беременности, при подтверждённом эндометриозе, СПКЯ или другом нарушении фертильности.

Не нужно срочно — анализ MTHFR без показаний, переход с фолиевой кислоты на метилфолат «потому что подружка посоветовала», самостоятельное увеличение дозы выше 1 мг/сут.

Источники в питании: что есть кроме добавок

Природные фолаты есть в продуктах, но получить нужное количество только из пищи сложно — фолаты разрушаются при тепловой обработке и плохо усваиваются из части источников.

Лучшие источники природных фолатов (содержание на 100 г сырого продукта):

• Бобовые — чечевица варёная (180 мкг), фасоль (130 мкг), нут (170 мкг).
• Тёмная зелень — шпинат свежий (190 мкг), руккола, зелень петрушки и укропа.
• Брокколи и спаржа (60–150 мкг при щадящей готовке).
• Авокадо — около 90 мкг на штуку.
• Цитрусовые — апельсин 30–50 мкг, грейпфрут.
• Яйца — 25 мкг на штуку.
• Печень говяжья — самый концентрированный источник (около 600 мкг на 100 г), но беременным её рекомендуют ограниченно из-за высокого содержания витамина A.

Чтобы сохранить фолаты при готовке:

• Минимальная термообработка — на пару, бланширование, быстрое обжаривание.
• Не варить долго и в большом объёме воды (фолаты переходят в отвар, который сливаешь).
• Хранение зелени в холодильнике, не более 2–3 дней.
• Сырые овощи и зелень в салатах — максимально сохраняют фолаты.

Реальный сценарий: даже сбалансированный рацион даёт 200–300 мкг фолатов в сутки. Для беременной потребность — 600 мкг. Покрыть только едой можно, но требует постоянного внимания. Добавка 400 мкг плюс еда — простое и надёжное решение.

B9 после зачатия: что меняется

После закрытия нервной трубки (5-я неделя от ПДМ) самый критичный период использован. Но B9 продолжает быть нужным для роста плода, плаценты, формирования эритроцитов мамы.

После первого триместра обычно переходят на мультивитаминные комплексы для беременных, где фолаты или фолиевая кислота включены в дозировке 400–800 мкг. Также комплексы содержат железо, йод, витамин D, омега-3 — потребности, которые меняются на фоне беременности.

Не нужно «удваивать» добавки — приём одного комплекса + сбалансированное питание достаточны для здоровой беременности при отсутствии особых показаний. Конкретный комплекс выбирает акушер-гинеколог.

B9 и B12: связь, которую часто упускают

Витамин B12 и B9 работают вместе в реакциях метилирования. Если есть дефицит B12 (часто у вегетарианцев, веганов, после бариатрических операций, при заболеваниях ЖКТ), приём высоких доз B9 может «замаскировать» макроцитарную анемию, оставляя при этом неврологические симптомы дефицита B12 без лечения.

Поэтому при планировании беременности у вегетарианок и веганок имеет смысл проверить уровень B12 в крови (анализ цианокобаламина и метилмалоновой кислоты — более точный, чем просто B12). При выявленном дефиците — коррекция до зачатия и продолжение приёма B12 (либо в составе комплекса, либо отдельно).

Также B12 проверяют после длительного приёма КОК (КОК снижают B12), при хронических заболеваниях желудка, после удаления части кишечника.

Мужской B9: фертильность и сперматогенез

Часто упускается то, что фолаты важны не только для мамы, но и для папы. Сперматогенез — это активное деление клеток, для которого нужны фолаты. Дефицит B9 связан с ухудшением качества спермы, повышенным риском хромосомных аномалий в сперматозоидах.

При совместном планировании беременности обоим партнёрам имеет смысл принимать комплекс с фолатами 400 мкг за 3 месяца до зачатия — это период полного цикла сперматогенеза. Для мужчин также важны цинк, селен, омега-3.

Это не «обязательная программа» (мужская репродуктивная роль изучена меньше, чем женская), но в ряде клиник репродукции уже стандартно рекомендуют мужским партнёрам приём фолатов в подготовке. Если у пары были проблемы с зачатием или ранние потери — обязательно обсудить.

Нормы и цифры: коротко

• Стандартная доза при планировании — 400 мкг/сут.
• Группа риска — 4–5 мг/сут по назначению врача.
• Начало приёма — за 3 месяца до зачатия.
• Окончание — до конца первого триместра, дальше в составе мультивитаминов для беременных.
• Снижение риска дефектов нервной трубки при приёме фолатов — около 70%.
• Распространённость MTHFR C677T в гомозиготе — 8–12% в европейской популяции.
• Закрытие нервной трубки плода — к 28-му дню после зачатия (5-я неделя от ПДМ).

:UiDisclaimer{variant="default" :specialists="['акушер-гинеколог', 'репродуктолог']"}